退院後の在宅移行と訪問看護｜スムーズな退院支援の流れ

退院後の在宅生活をスムーズに始めるために、訪問看護師は退院前から関わる「退院支援」の重要なパートナーです。東京都で在宅医療を受けている高齢者7,213人を調べた研究（日本老年医学会雑誌、2018年）では、退院後30日以内に再入院した人は11.2%でした。同じ研究は、24時間対応できる在宅医療の体制が、往診などを通じて退院直後の再入院を抑える要因を含んでいる可能性を示しています。退院直後をどう支えるかは、在宅生活を続けるための大切な課題です。

出典: 光武誠吾ほか「大都市圏における在宅医療患者の退院後30日以内の再入院に影響する医療施設要因」日本老年医学会雑誌 55巻4号（2018年） J-Stage

Footage訪問看護ステーションでは、退院前の病院訪問から在宅生活の安定化まで、多職種チーム（看護師・PT・OT・ST）が切れ目のないサポートを提供しています。

この記事でわかること

• 退院支援における訪問看護師の役割と介入タイミング
• 退院前カンファレンスの内容と参加者
• 退院当日から1週間の在宅ケアの流れ
• 再入院を防ぐための在宅移行のポイント
• 退院支援に関する加算・制度の概要

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Q: 訪問看護師は退院支援にどのように関わるのか？

訪問看護師の退院支援は、退院日から始まるのではなく、退院の2〜3週間前から始まります。

退院支援の3つのフェーズ

フェーズ1：退院前評価（退院2〜3週間前）

• 病棟看護師・MSW（医療ソーシャルワーカー）からの情報収集

• 可能であれば病院を訪問し、ご本人の状態を直接確認

• 在宅で必要な医療処置・介護内容の洗い出し

フェーズ2：退院前カンファレンス（退院1〜2週間前）

• 主治医、病棟看護師、ケアマネジャー、訪問看護師、PT/OT、薬剤師などが参加

• 在宅での治療方針、緊急時の対応フロー、各職種の役割分担を確認

• 退院前訪問指導（病院スタッフが自宅を訪問し、環境確認）を実施する場合もある

フェーズ3：在宅移行・安定化（退院後1〜4週間）

• 退院当日または翌日に初回訪問を実施

• 退院後1週間は集中訪問（必要に応じて毎日）

• 2〜4週間かけて訪問頻度を段階的に調整

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Q: 退院後にどのような問題が起こりやすいのか？

退院直後は、生活の場が病院から自宅に変わるため、問題が起こりやすい時期です。起こりやすい問題と対策を整理します。

退院後1週間以内に発生しやすい問題

問題	起こりやすい理由	対策
服薬管理の混乱	送り漏れ・重複服薬などが起こりやすい	お薬カレンダーの活用、訪問薬剤師との連携
転倒	退院直後は足腰低下・環境不慣れでリスクが高い	自宅環境の整備（手すり設置、段差解消）
医療処置の不安	本人・家族の手技不安が多い	訪問看護師による手技指導、手順書の作成
栄養状態の悪化	食欲低下・調理困難による	食事内容の確認、管理栄養士との連携
緊急連絡先の不明確	いざという際の連絡先を把握していない	連絡先カードの作成、冷蔵庫に掲示

これらの問題は、退院前の準備と退院直後の訪問看護で、防いだり早めに気づいたりしやすくなります。

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Q: 退院前に自宅で準備しておくべきことは？

退院日までに、以下の環境整備を進めることで在宅移行がスムーズになります。

環境整備チェックリスト

• ベッド周り：介護ベッドの設置、ナースコール（訪問看護ステーションへの連絡手段）、照明

• 動線の確保：寝室〜トイレ〜浴室の動線に手すり設置、段差解消（滑り止めマット）

• 医療機器の配置：吸引器、酸素濃縮器、輸液ポンプ等（必要な場合）の設置と電源確認

• 薬の管理：退院時処方薬の受け取り、お薬カレンダーまたはお薬ボックスの準備

• 緊急連絡先の整理：主治医、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、救急（119番）の連絡先を冷蔵庫やベッドサイドに掲示

• 福祉用具：車いす、歩行器、ポータブルトイレなどのレンタル手配（ケアマネジャーが調整）

介護保険による住宅改修費の支給限度額は1人あたり20万円（自己負担1〜3割）で、手すりの設置や段差解消に利用できます。

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退院支援に関する制度と加算

退院支援には、医療保険・介護保険の各種加算が設けられており、多職種連携を経済的にサポートする仕組みがあります。

主な加算

加算名	保険区分	点数/単位	内容
退院時共同指導加算（訪問看護療養費）	医療保険	8,000円/回	退院前に病院で訪問看護師が共同指導。特別管理等の対象は1退院2回算定可
退院支援指導加算（訪問看護療養費）	医療保険	6,000円/回	退院日の訪問看護（通常）。90分超は8,400円
特別管理指導加算（訪問看護療養費）	医療保険	2,000円/回	医療処置が必要な方への退院日訪問（退院時共同指導加算とセットで算定）
退院時共同指導加算（介護保険・訪問看護費）	介護保険	600単位/回	医療保険側とは別制度。介護保険適用者向け
退院・退所加算（居宅介護支援・ケアマネ）	介護保険	450〜900単位/回	ケアマネが病院と連携し情報収集・カンファレンス参加。回数により（Ⅰ）～（Ⅲ）で単位数が異なる

出典: 令和6年度診療報酬改定（厚生労働省） / 令和6年度介護報酬改定について（厚生労働省）

これらの加算は利用者の自己負担に影響しますが、退院直後の手厚いケアを可能にする重要な仕組みです。

本記事の単位数・点数は、2024年度（令和6年度）介護報酬改定および診療報酬改定後の数値です。介護報酬のうち訪問看護費の施行日は2024年6月1日（その他介護サービスは2024年4月1日、医科診療報酬は2024年6月1日）。次回改定は2027年度（令和9年度）予定。最新情報は厚生労働省の告示および自治体案内でご確認ください。

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Footage訪問看護ステーションによる退院支援

退院前からの積極的な関与

フッテージでは、病院の地域連携室やMSWからの依頼を受け、可能な限り退院前にご本人との面談を実施しています。入院中の状態を直接把握することで、退院後に「思っていた状態と違った」というギャップを最小化します。

DXツールによる情報の一元管理

退院サマリー、処方内容、リハビリ計画、ケアプランをデジタルで一元管理し、チーム全員がリアルタイムでアクセスできる体制を整えています。退院後の経過をデータで追跡し、回復の遅れを早期に検知します。

退院後の集中訪問体制

退院後1週間は必要に応じて毎日訪問し、ご本人・ご家族の不安を解消します。「入院中はできていたのに、自宅ではうまくいかない」という状況にも、24時間365日の対応体制で迅速にサポートします。

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よくある質問（FAQ）

Q1. 退院前に訪問看護の手配はどうすればよいですか？

入院中の病院のMSW（医療ソーシャルワーカー）または地域連携室に「訪問看護を利用したい」と伝えてください。 ケアマネジャーがすでにいる場合はケアマネジャーに依頼することも可能です。フッテージでは直接のご相談も受け付けています。退院前カンファレンスへの参加も可能です。

Q2. 退院当日から訪問看護は来てもらえますか？

はい、退院当日からの訪問が可能です。 退院支援指導加算（6,000円）の対象となり、退院日に訪問看護師が自宅を訪問して環境確認と初回アセスメントを実施します。特に医療処置がある方は、退院当日の訪問を強く推奨しています。

Q3. 退院後、どのくらいで訪問頻度が安定しますか？

退院後2〜4週間で生活パターンが安定し、訪問頻度を調整できることが一般的です。 退院後1週間は集中訪問（週3〜5回）、2週目以降は状態に応じて週2〜3回に調整し、1か月後を目途に定期訪問（週1〜2回）に移行します。

Q4. 退院前カンファレンスには家族も参加できますか？

はい、ご家族の参加は歓迎されます。 退院前カンファレンスは、在宅でのケア方針を共有する重要な場です。ご家族が日常のケアを担う場合は特に参加が推奨されます。仕事等で参加が難しい場合は、電話やオンラインでの参加も可能な場合があります。

Q5. 退院支援の訪問看護費用は高くなりますか？

退院直後は訪問回数が増えることが多いため、その月の費用は普段より高くなります。金額は、使う保険（介護保険か医療保険か）、自己負担の割合、訪問の回数と時間で変わります。退院前に、訪問看護ステーションやケアマネジャーに訪問の予定と費用の見込みを確認しておくと安心です。

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• 訪問看護の費用と利用方法ガイド

• 在宅での点滴管理と訪問看護

• 訪問看護と多職種連携の実際

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まとめ

退院後の在宅移行は、退院前からの準備と退院直後の集中ケアが成功の鍵です。

• 在宅医療を受けている高齢者を調べた研究では、退院後30日以内に再入院した人は11.2%（日本老年医学会雑誌、2018年）。退院直後を支える体制づくりが大切

• 退院支援は退院2〜3週間前の「退院前評価」から始まる

• 退院直後は問題が起こりやすいため、訪問を手厚くして変化に早く気づく

• 環境整備チェックで退院前の準備を漏れなく実施

私たちフッテージは、退院前からの積極的な関与と24時間365日の対応体制で、安心して自宅に帰れるサポートを全力で提供します。

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