訪問看護と多職種連携の実際｜ケアマネ・医師・薬剤師との情報共有の仕組み

訪問看護の質は、多職種との連携の質で決まります。多職種連携が機能しているチームでは、利用者の緊急入院抑制やQOL向上が期待できると考えられています。訪問看護師は利用者の最も身近な医療専門職として、主治医、ケアマネジャー、薬剤師、リハビリ職、ヘルパーなどをつなぐ「連携のハブ」の役割を担っています。

私たちFootageの訪問看護では、DXツールによるリアルタイム情報共有と多職種チーム（看護師・PT・OT・ST）の一体的運営で、切れ目のないケアを実現しています。

この記事でわかること

  • 訪問看護を中心とした多職種連携の全体像
  • 各職種との具体的な連携内容と頻度
  • 連携加算の種類と算定のポイント
  • 情報共有ツールの活用方法
  • 効果的な多職種カンファレンスの進め方

Q: 訪問看護師はどの職種とどのように連携しているのか？

主な連携先と連携内容

連携先 主な連携内容 連携頻度
主治医 病状報告、指示書の更新、処方変更の相談 月1回の報告書 + 随時
ケアマネジャー ケアプラン見直し、サービス調整、状態変化の共有 月1回 + 随時
薬剤師（訪問薬剤師） 服薬状況の共有、副作用の観察結果、処方提案 訪問時に情報交換
理学療法士・作業療法士 リハビリ目標の共有、ADL評価の連携 チーム内で常時
ヘルパー（訪問介護） 生活状況の共有、体調変化の報告依頼 連絡ノート + 随時
歯科医・歯科衛生士 口腔ケア、嚥下機能の評価 月1回

訪問看護師は通常、医師・ケアマネジャー・薬剤師・リハビリ職など複数の職種と日常的に連携しており、連携職種が多いほど利用者のQOLやケアの質が高まりやすいとされています。

Q: 主治医への報告はどのように行うのか？

訪問看護師は月1回の「訪問看護報告書」を主治医に提出することが義務づけられています。

報告書に含まれる内容

  1. バイタルサインや全身状態の推移と傾向

  2. 実施したケアの内容と利用者の反応

  3. ADL・IADLの変化

  4. 服薬状況と副作用の有無

  5. 創部・皮膚の状態（写真添付の場合あり）

  6. 今後のケア方針の提案

報告書に加えて、状態変化時には随時電話やFAXで主治医に報告します。緊急性の高い変化（38℃以上の発熱、SpO2 90%以下、意識レベル低下等）については主治医に相談し、対応方針を決定します。

Q: ケアマネジャーとの連携で大切なことは何か？

ケアマネジャー（介護支援専門員）は利用者の生活全体を設計する立場であり、訪問看護師とは「医療と生活をつなぐ」パートナーです。

効果的な連携のポイント

  1. 月次の状態報告：バイタル数値だけでなく「日常生活で困っていること」を伝える

  2. サービス担当者会議への参加：ケアプラン更新時に医療的視点を提供

  3. 予測的な情報提供：「今後○○のリスクがあるので、○○サービスの追加を検討してほしい」と先回りで提案

ケアマネジャーの多くから「看護師からの医療的視点はケアプランの質に直結する」との声を多くいただいており、看護師の報告の質がケアプラン全体の質を左右します。

連携に関する加算

多職種連携を経済的に支援する加算制度があります。

加算名 点数/単位 保険区分 主な要件
緊急時訪問看護加算（Ⅰ） 600単位/月 介護保険 24時間対応体制＋業務負担軽減の取り組み
緊急時訪問看護加算（Ⅱ） 574単位/月 介護保険 24時間連絡・対応体制
特別管理加算（Ⅰ） 500単位/月 介護保険 気管切開、在宅酸素、在宅中心静脈栄養等
特別管理加算（Ⅱ） 250単位/月 介護保険 真皮を越える褥瘡、点滴管理等
看護・介護職員連携強化加算 250単位/月 介護保険 介護職員への喀痰吸引等の指導
退院時共同指導加算 600単位/回 介護保険 退院前に病院で共同指導
サービス担当者会議参加 ケアプランに包含 — 定期的なサービス調整

※単位数は2024年6月施行の「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（訪問看護費 Ⅰ 2）に基づく。医療保険の訪問看護療養費では退院時共同指導加算・退院支援指導加算等、別途面で定められる金額が算定されます。

出典: 令和6年度介護報酬改定について（厚生労働省） / 令和6年度診療報酬改定について（厚生労働省）

本記事の単位数・点数は、2024年度（令和6年度）介護報酬改定および診療報酬改定後の数値です。介護報酬のうち訪問看護費の施行日は2024年6月1日（その他介護サービスは2024年4月1日、医科診療報酬は2024年6月1日）。次回改定は2027年度（令和9年度）予定。最新情報は厚生労働省の告示および自治体案内でご確認ください。

Footageの多職種連携の実践

DXツールによるリアルタイム共有

訪問記録、バイタルデータ、ケアプランをデジタルで一元管理し、チーム全員がリアルタイムでアクセスできます。「今日の訪問で気づいたこと」が、同日中に自社チーム、必要であればより多くの職種（主治医やケアマネなど）に共有される体制です。

チーム内多職種の一体運営

Footageでは看護師・PT・OT・STが同一ステーション内でチームを組み、日常的にカンファレンスを実施しています。「リハビリ中に血圧が不安定」「看護訪問時に歩行が不安定」といった情報がチーム内で即座に共有され、包括的なケアプランの調整が可能です。

24時間365日の連携体制

夜間・休日の状態変化にも対応し、必要に応じて主治医やケアマネジャーへの報告を即座に行います。

よくある質問（FAQ）

Q1. 利用者の情報は多職種間でどのように共有されるのですか？

訪問看護計画・報告書、サービス担当者会議などの情報を、電話・FAX、ICTツールを組み合わせて共有しています。 個人情報保護の観点から、利用者・ご家族の同意を得た上で情報共有を行います。

Q2. 多職種カンファレンスにはどのくらいの頻度で参加しますか？

サービス担当者会議は介護認定更新時に開催されるほか、状態変化時に臨時開催されます。 Footageではチーム内カンファレンスに加え、必要に応じて外部職種とのミニカンファレンスを随時実施しています。

Q3. ケアマネジャーがいない場合も訪問看護は利用できますか？

医療保険での利用の場合、ケアマネジャーは不要です。 主治医の訪問看護指示書があれば利用を開始できます。介護保険での利用の場合はケアマネジャーの選定が必要ですが、訪問看護ステーション側で紹介することも可能です。

Q4. 訪問看護師と訪問介護のヘルパーの違いは何ですか？

訪問看護師は医療行為（注射、点滴管理、褥瘡処置等）と医学的アセスメントを担い、ヘルパーは生活援助（掃除、調理、買い物）と身体介護（入浴、排泄介助）を担います。 両者が連携することで、医療と生活の両面をカバーできます。

Q5. 多職種連携は利用者にどのようなメリットがありますか？

緊急入院の減少、QOLの向上、介護者の負担軽減が主なメリットです。 多職種連携が機能しているチームでは緊急入院率が38%低下し、利用者満足度が22ポイント高いとの報告があります（厚労省2024年）。

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まとめ

多職種連携は訪問看護の質を左右する最も重要な要素です。

  • 多職種連携が機能するチームでは緊急入院抑制やQOL向上が期待される

  • 訪問看護師は医師・ケアマネジャー・薬剤師・リハビリ職など複数職種と日常的に連携

  • 月次報告＋随時の状態報告＋カンファレンスの3層で情報共有

  • ケアマネジャーとは「医療と生活をつなぐ」パートナーとして侍医的視点をケアプランに反映

多職種連携の充実した訪問看護をお求めの方は、Footageにお気軽にご相談ください。

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