退院支援とは、入院中の患者が安心して在宅生活へ移行できるよう、病院と地域の専門職が早期から準備を進める一連のプロセスです。退院後の「ケアの空白」を防ぐ鍵は、病院の退院支援部門（退院調整看護師・MSW）と訪問看護ステーションが、入院早期から情報を引き継ぐことにあります。退院は「ゴール」ではなく「在宅生活のスタート」であり、丁寧な引き継ぎが退院後早期の再入院リスクを下げると、日本看護協会の退院支援・退院調整の考え方でも重視されています。本記事では、退院支援の標準的な5ステップと、Footage訪問看護ステーションが実践する「病院から在宅へ」の連携の実際を、退院調整看護師・病棟看護師との連携を含めて解説します。
この記事でわかること
・退院支援とは何か、退院調整との違い
・退院支援の標準的な流れ（スクリーニングから初日訪問までの5ステップ）
・退院支援スクリーニングシートで確認される項目
・病棟看護師と訪問看護師の引き継ぎの実際
・退院後も続く「線」の連携の仕組み
なお本記事は病院から在宅へ移行する場面の退院支援を扱います。在宅生活が始まったあとの日常的な多職種チームケア（看護師・PT・OT・STやヘルパーの連携）については、訪問看護の多職種連携とチームケアで詳しく解説しています。
Q: 退院支援とは？退院調整との違いは何か？
退院支援とは、入院中の患者が在宅や施設での生活へ円滑に移行できるよう、退院後に予測される課題を早期に把握し、必要な支援体制を整えるプロセス全体を指します。一方の退院調整は、その課題に対して具体的なサービス（訪問看護・介護保険サービス・福祉用具など）を関係機関と調整し、実際に手配する実務を指します。
つまり「支援」が方針づくりや本人・家族の意思決定を支える広い概念であり、「調整」はそれを実現する具体的な段取り、という関係です。病院では主に退院調整看護師（退院支援看護師）とMSW（医療ソーシャルワーカー）がこの役割を担い、訪問看護ステーションがその受け皿となります。
Q: 退院支援の標準的な流れは？【5ステップ】
退院支援は、入院早期から退院後まで、おおむね次の5つのステップで進みます。
ステップ1：退院支援スクリーニング・アセスメント
入院早期から退院後の課題を抽出します。具体的には、居住環境、家族の介護力、医療的ケアの有無などを把握し、退院後の支援体制の必要性を判断します。
例えば、独居の高齢者であれば、誰が日々の生活をサポートするのか。複雑な医療処置が必要な場合、家族だけで対応できるのか。このような課題を早期に見つけることで、適切な支援計画が立てられます。
このプロセスで重要なのは、医学的な情報だけでなく、本人や家族の「希望」「不安」「価値観」を理解することです。医学的には退院可能でも、家族が不安を抱えたままでは、退院後のケアはうまくいきません。
ステップ2：訪問看護ステーションの選定
本人・家族の希望に沿って、専門性や対応体制を考慮してステーションを決定します。本人の病態に合わせた専門性があるか、24時間対応が可能か、主治医との連携が円滑かなど、複数の視点から選定することが大切です。「この人たちなら安心できる」という家族の信頼感も重要な要素になります。
Footage訪問看護ステーションでは、入院中から病院との連携を始めるため、スムーズな引き継ぎが実現しやすいという特徴があります。
ステップ3：退院前カンファレンス
病院の医師・看護師、MSW、訪問看護師、ケアマネジャーが一堂に会し（オンライン含む）、ケア方針を統一します。入院中の様子、病状の経過、実施されたケアの詳細が共有される重要な場です。退院後に起こりうる合併症や注意点も、ここで詳しく確認されます。
さらに、本人と家族の「退院後の希望」も確認されます。「できれば毎日外出したい」「リハビリを頑張りたい」といった希望があれば、それに向けた支援計画が立てられます。
ステップ4：訪問看護指示書の発行
主治医から訪問看護ステーションへ、医学的・看護的な処置内容を含む「訪問看護指示書」が発行されます。この指示書には、訪問看護の具体的な内容、頻度、重要な観察項目が記載されます。例えば「血糖値が高い場合の対応」「咳が増えた場合の報告」など、医学的な判断基準も含まれます。
指示書は医療保険適用の条件にもなるため、正確な記載が必須です。退院後に状態が変わった場合は、指示書の内容も変更されることがあります。
ステップ5：退院・初日訪問
病院の看護師と訪問看護師が、病状や注意点を確実に引き継ぎ、初日の訪問を実施します。この初日訪問は、単なる「顔合わせ」ではなく、非常に重要な臨床的引き継ぎの時間です。病院での生活と自宅での生活では環境が大きく異なります。その環境の中でどのようにケアを適応させるかが決まる、大切な時間なのです。
Q: 退院支援スクリーニングシートでは何を確認するのか？
退院支援スクリーニングシートとは、入院早期に「退院後に支援が必要かどうか」を判定するためのチェックツールです。診療報酬の入退院支援加算でも、入院から原則3日以内のスクリーニング実施が評価されています。主に次のような項目が確認されます。
- 医療的ケアの有無 — 在宅酸素、点滴、経管栄養、ストーマ、たんの吸引などの医療処置が必要か
- ADL・移動能力 — 歩行や排泄、入浴などが自立しているか、介助が必要か
- 介護力 — 同居家族の有無、家族の介護負担、独居かどうか
- 生活環境 — 段差・手すり・トイレなど住環境の課題
- 本人・家族の理解と意向 — 退院後の生活への希望や不安
これらに一つでも該当すれば、退院調整看護師やMSWが介入し、退院前カンファレンスや訪問看護の手配へと進みます。早期にスクリーニングすることで、退院間際になって慌てる事態を防げます。
Q: 退院調整看護師の役割とは？
退院調整看護師（退院支援看護師）は、病棟と地域をつなぐ「橋渡し役」です。主な役割は次の通りです。
- 入院早期のスクリーニングで支援が必要な患者を見つける
- 本人・家族と面談し、退院後の生活の希望や不安を聞き取る
- 病棟看護師・主治医・MSW・ケアマネジャー・訪問看護師の間で情報を整理し、退院前カンファレンスを調整する
- 訪問看護指示書や介護保険サービスの手配が滞りなく進むよう進捗を管理する
退院調整看護師が早期に動くほど、訪問看護師が在宅での生活像を具体的にイメージした状態で初日訪問に臨めます。病院側のこの動きと、地域側の訪問看護ステーションの受け入れ準備が噛み合うことが、スムーズな帰宅の前提条件です。
Q: 病棟看護師と訪問看護師の連携はどう行われるのか？
退院支援で最も重要な引き継ぎが、病棟看護師から訪問看護師への情報伝達です。病棟看護師は入院中の本人を最もよく知る存在であり、ここでの引き継ぎの質が在宅生活の立ち上がりを左右します。
具体的には、入院中の打ち合わせや退院前カンファレンスを通じて、次のような情報が共有されます。
- 病状の経過と現在の状態、今後予測される変化
- 実施していた処置の手順とコツ（体位変換、創傷ケア、吸引の深さなど）
- 内服薬の管理状況と服薬支援の必要性
- 本人の生活リズム、コミュニケーションの取り方、こだわり
Footage訪問看護ステーションでは、病院でのリハビリ風景や処置のコツを、本人・家族・病院スタッフの許可を得て動画や画像で共有することがあります。「病院ではうまくできていた動作が、自宅では怖くてできない」というギャップを埋めるために、文字だけでは伝わらない情報を視覚的に引き継ぐのです。
Footage訪問看護ステーションが実践する「連携の質」を高める取り組み
DXによる「情報の完全同期」
従来の電話や紙ベースの連携に加え、フッテージはDXと自律的なチーム運営を活かした連携を実現しています。リアルタイムの情報共有により、退院直後の予期しない状況にも即座に対応できます。「こんなことが起こっているが、どう対応すべきか」という相談が病院の主治医へすぐに伝わり、指示がすぐに返ってくる体制を整えています。
24時間365日のバックアップ体制
退院直後は夜間の不安が強まります。「こんなことで電話していいのかな」と躊躇する家族も少なくありません。フッテージは退院翌日の緊急事態にも即応できるバックアップ体制をチーム全体で構築しており、担当看護師が休みであっても、別のスタッフが同じレベルの判断と対応ができます。BCP（業務継続計画）に基づき、災害時の対応も事前に検討されています。
退院前カンファレンスでの多職種同時アセスメント
退院前カンファレンスには、看護師だけでなく理学療法士（PT）や作業療法士（OT）も参加を検討し、住宅環境のアドバイスを早期に行います。例えば脳卒中後の方であれば、PTが麻痺側の回復見通しを評価し、「この数か月で回復が見込めるので、今は仮設的な改修にして、その後本格改修を検討しましょう」といった段階的な提案ができます。多角的な評価により、本人にとって最適な環境整備が実現します。
Q: 退院後の連携はどう続くのか？「点」ではなく「線」のケアへ
連携は、退院時の一回限りで終わるものではありません。退院後の在宅生活を支える日常的な多職種チームケアへと続いていきます（在宅でのチームケアの詳細は訪問看護の多職種連携とチームケアで解説）。
その中で見落とされがちなのが、入院側へのフィードバックです。フッテージは退院後も定期的に病院の主治医やMSWへ病状をフィードバックし、万一の再入院時にもスムーズな情報伝達ができるよう「情報の線」を繋ぎ続けます。「退院後にリハビリが順調に進み、杖なしでの移動が可能になった」といった情報は、主治医にとって貴重な経過情報です。逆に「予想外に状態が悪化した」という情報をすぐ共有することで、早期対応が可能になります。
よくある質問（FAQ）
Q1. 退院支援はいつから始まるのですか？
入院直後から始まります。入退院支援加算では入院から原則3日以内のスクリーニングが評価されており、退院間際ではなく入院早期から退院後を見据えた準備を進めるのが標準です。早く始まるほど、訪問看護や介護サービスの手配に余裕が生まれます。
Q2. 退院日に合わせて訪問看護はすぐ始められますか？
はい。退院前カンファレンスと訪問看護指示書の準備が整っていれば、退院当日または翌日から訪問を開始できます。Footage訪問看護ステーションは入院中から病院と連携するため、退院初日からの訪問にも対応しやすい体制を整えています。
Q3. 介護保険と医療保険、どちらで訪問看護を利用しますか？
原則として、要介護・要支援の認定を受けている方は介護保険が優先されます。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合や、特別訪問看護指示書が出ている場合は医療保険が適用されます。どちらになるかは病状やケアプランによって決まるため、退院前カンファレンスで確認されます。
Q4. 退院前カンファレンスには本人や家族も参加できますか？
参加できます。むしろ本人・家族の希望や不安を直接共有する貴重な場です。「自宅でこういう生活がしたい」という意向を伝えることで、それに沿った支援計画が立てられます。遠方の家族はオンラインでの参加も可能な場合があります。
Q5. 退院後に状態が変わったらどうすればよいですか？
訪問看護ステーションへご連絡ください。状態の変化に応じて、訪問看護師が主治医へ報告し、必要であれば訪問看護指示書の内容変更や訪問頻度の調整を行います。Footage訪問看護ステーションは24時間365日のバックアップ体制で、退院直後の不安な時期を支えます。
まとめ｜退院時の「ケアの空白」を完全に埋める
病院から自宅へ——環境が大きく変わるこの時期に、医療的ケアの質が落ちてはいけません。家族の不安や戸惑いも、早期に解消される必要があります。
退院支援スクリーニング、退院調整看護師による橋渡し、退院前カンファレンス、病棟看護師から訪問看護師への確実な引き継ぎ、そして退院後のフィードバック。これらが「線」としてつながったとき、本人も家族も、安心して在宅生活を始められます。退院後の最初の数週間は特に重要であり、その時期に適切なサポートがあれば、その後の在宅療養もスムーズに進みます。
「退院後の生活が不安」「どの訪問看護ステーションを選べばいいかわからない」とお考えの方は、ぜひ一度Footage訪問看護ステーションにご相談ください。
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