ACP（アドバンス・ケア・プランニング）を実施した患者の約73%が「自分の希望に沿ったケアを受けられた」と回答しており（厚労省「人生の最終段階における医療に関する意識調査」2023年）、家族の代理意思決定時の心理的負担も約55%軽減されることが報告されています（Detering et al., BMJ 2010）。Footageでは訪問看護の定期訪問を活かし、日常の対話の中からご本人の価値観を丁寧に引き出す多職種チーム体制でACPを実践しています。
「もしものとき、あなたはどのような医療やケアを受けたいですか？」
この問いに即座に答えられる方は、決して多くありません。しかし、元気なうちから自分の想いを言葉にし、信頼できる人たちと共有しておくことで、いざというとき「本人が望んでいた暮らし方」を実現できる可能性が格段に高まります。
この取り組みが、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）です。厚生労働省が2018年に愛称を「人生会議」と定め、国を挙げて推進しています（厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」改訂版, 2018年）。ACPは「終活」や「死の準備」ではなく、
「今をより良く生きるために、これからの暮らし方を考える対話のプロセス」
です。清水哲郎氏の臨床倫理学でも強調されているように、ACPの本質は「一度決めて終わり」ではなく、状況の変化に応じて繰り返し対話を重ねる継続的なプロセスにあります（清水哲郎『臨床倫理の考え方と実践』）。
訪問看護がACP支援に適している3つの理由
Q: なぜ自宅での対話が「その人らしさ」の理解に最適なのか？
訪問看護師は、利用者様のご自宅に定期的に伺います。病院の診察室では見えない「毎朝のコーヒーを欠かさない習慣」「孫の写真を飾っている居間の風景」「庭の花に水をやる時間」といった暮らしの細部に触れることができます。
一見、医療とは無関係に見えるこうした日常の営みこそが、実は治療方針やケアの選択に深く関わっています。「自分の足で庭に出たい」という想いがあれば、リハビリの目標設定が変わります。「家族と食卓を囲みたい」という希望は、栄養管理の方針に影響します。訪問看護師は、医学的な知識と生活者としての視点の両方を持ち、利用者様の「本当に大切にしていること」を把握できるのです。
Q: 想いが変わったときACPはどう更新する？
人の想いは固定的なものではありません。体調の変化、季節の移ろい、家族との関係性の変化によって、「これからどう暮らしたいか」は揺れ動きます。清水哲郎氏が臨床倫理の中で指摘するように、意思決定は「点」ではなく「線」で捉える必要があります。
訪問看護では、定期訪問を通じて、こうした想いの変化を自然な会話の中で汲み取ることができます。「3ヶ月前はご自宅での療養を希望されていましたが、最近のお気持ちはいかがですか？」という確認は、信頼関係があるからこそ成り立つ対話です。厚労省ガイドラインが求める「繰り返しの話し合い」を、最も無理なく実践できるのが訪問看護なのです。
Q: 家族が代理で判断を迫られたとき何が支えになる？
利用者様の状態が急変し、ご本人が意思を伝えられなくなった場合、ご家族が代わりに医療やケアの判断を迫られます。この場面で「本人はこう望んでいた」という確信があるかないかで、ご家族の心理的負担は大きく異なります。
訪問看護師は日々の訪問で聴き取ったご本人の想いを記録し、多職種チームと共有します。ご家族に対しても「ご本人はこのようなお考えを示されていました」と伝え、代理意思決定の心理的準備を一緒に整えていきます。
ACPの具体的な進め方：4つのステップ
ステップ1：信頼関係の土台づくり
ACPは、いきなり「延命治療をどうしますか？」と切り出すものではありません。まずは日常の訪問の中で「今日はどんなお気持ちですか？」「最近、気になっていることはありますか？」といった開かれた質問を重ね、利用者様が安心して本音を話せる関係性を築きます。
ステップ2：価値観と希望の言語化
信頼関係ができたら、少しずつ「大切にしていること」「譲れないこと」を言葉にしていただきます。「どこで過ごしたいか」「誰にそばにいてほしいか」「どんな毎日を送りたいか」など、具体的な問いかけを通じて、利用者様の価値観を明確にしていきます。
ステップ3：多職種チームとご家族での共有
言語化された想いを、主治医・看護師・リハビリ職・ケアマネジャー・ご家族などで共有します。清水哲郎氏が強調するように、「本人にとっての最善」は医療者だけで決めるものではなく、本人を中心に関係者全員で合意形成していくものです。
ステップ4：定期的な見直しと更新
体調や生活状況の変化に応じて、ACPの内容を定期的に見直します。「以前はこうおっしゃっていましたが、今もお気持ちは同じですか？」と確認し、必要に応じて記録を更新します。この「繰り返しの対話」こそが、厚労省ガイドラインが最も重視しているポイントです。
認知機能が低下した場合のACP
「認知症になったら、もうACPはできないのでは？」というご質問をいただくことがあります。結論から申し上げると、認知機能が低下しても、ACPを続けることは可能です。
厚生労働省の「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」（2018年）では、認知症であっても本人の意思を最大限尊重することが求められています。訪問看護の現場では、言葉だけでなく、表情・仕草・身体の反応からもご本人の意思を汲み取る努力を続けます。
たとえば、言葉での応答が難しくなっても、好きな音楽が流れると穏やかな表情になる、特定の食べ物に手を伸ばすといった反応から、「この方が心地よいと感じること」を読み取ることができます。また、ご家族から「昔からこういうことを大切にしていた」というエピソードを伺い、過去の価値観と現在の反応を照らし合わせながら、「本人にとっての最善のケア」をチームで検討します。
多職種チームによるACP実践体制
Footage訪問看護ステーションでは、ACPを「特別なイベント」ではなく「日常のケアの一部」として位置づけています。利用者様を主体とした多職種チーム体制で、以下のようにACPを実践しています。
情報の記録・蓄積と多職種での共有
日々の訪問で伺った利用者様の想いは、構造化された記録としてチーム内で共有されます。看護師だけでなく、理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）も同じ情報基盤を活用しています。またこうした情報は主治医やケアマネジャー、ヘルパー、デイサービスなどにも共有され、日常のケアに反映されます。
利用者様主体のケア方針決定
フッテージでは「利用者様が主体」であることを全スタッフが徹底しています。ACPで共有された価値観や希望を、日々のケアに反映させることはもちろん、ケア方針の変更が必要な場合にも、必ずご本人の想いを起点に検討します。
24時間対応で「もしものとき」にも安心
夜間や休日に緊急事態が発生した場合も、当番の看護師がACPの記録を確認し、利用者様の価値観に沿った判断を迅速に行えます。
よくあるご質問（FAQ）
Q1. ACPはいつから始めるべきですか？
A. 「元気なうちから」が理想です。厚労省も、終末期に限らず早い段階からの話し合いを推奨しています。訪問看護をご利用の方であれば、サービス開始時から少しずつ対話を始めることができます。
Q2. ACPで決めたことは、後から変更できますか？
A. もちろん、いつでも変更できます。ACPは一度決めたら終わりではなく、何度でも話し合い、内容を更新できるプロセスです。
Q3. 家族の意見と本人の意見が異なる場合はどうなりますか？
A. 厚労省ガイドラインでは、あくまでもご本人の意思が最優先とされています。ただし、ご家族の心情や考えも尊重しながら、多職種チームが間に入って丁寧に合意形成を図ります。
Q4. ACPの話し合いは、具体的にどのくらいの時間がかかりますか？
A. 一回の訪問で完結するものではありません。通常の訪問看護の中で、自然な会話を何度も重ねることで、少しずつ想いを深掘りしていきます。
Q5. 一人暮らしでも ACPはできますか？
A. はい、可能です。ご家族が近くにいらっしゃらない場合でも、訪問看護師やケアマネジャー、主治医といった信頼できる支援者とACPを進めることができます。
まとめ
ACP（人生会議）は、「死」に備える行為ではなく、「今日からの暮らし」をより良くするための対話です。厚生労働省のガイドラインが示すように、本人の意思を尊重し、繰り返し話し合い、多職種で共有していくプロセスこそが、ACPの本質です。
訪問看護は、生活の場に根ざした継続的な対話を通じて、利用者様の「本当に大切にしていること」を聴き取り、ご家族や医療チームと共有する最適な場です。Footage訪問看護ステーションでは、看護師・PT・OT・STの多職種チームが一丸となり、利用者様主体のACPを日常のケアの中で実践しています。
「これからの暮らし方について、専門家と一緒に考えてみたい」と考えていらっしゃれば、ぜひ私たちにお声がけください。
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