訪問看護を利用する際、最も多くのご家族が戸惑うのが「介護保険」と「医療保険」の使い分けです。
同じ「訪問看護」というサービスなのに、どちらが適用されるかで、利用回数も費用も大きく変わってきます。
ご本人の年齢や疾患によって、どちらの保険が適用されるか（一方が優先されるか）が法律で決まっており、その判断は複雑です。
この記事では、その制度の違いを整理し、あなたとご家族が「結局いくらかかるのか」「何回まで利用できるのか」を明確に理解できるようにします。
また、Footageがこの複雑な制度をどのようにサポートしているかについてもお伝えします。
介護保険と医療保険：どちらが優先される？
制度の基本ルールは、「原則として、介護保険の対象者は介護保険が優先される」ということです。
ただし、特定の疾患がある場合や病状が急変した場合には「医療保険」に切り替わります。
介護保険が適用される方
65歳以上で、要支援・要介護認定を受けている方
最も一般的なケースです。
要支援1・2、要介護1～5のいずれかの認定を受けていれば、介護保険で訪問看護を利用できます。
この場合、市区町村役場で申請し、認定を受けることが必須です。
40歳～64歳で、特定疾病（とくていしっぺい）により要介護認定を受けている方
40代や50代でも、関節リウマチ、末期がん、アルツハイマー病など、法律で定められた16種類の「特定疾病」が原因で要介護認定を受けていれば、介護保険の対象となります。
医療保険が適用される方
40歳未満の方
赤ちゃん、お子さん、若い成人の方が訪問看護を必要とする場合は医療保険です。
親御さんのご介護で親御さんが何かの疾患で訪問看護が必要な場合の多くが介護保険ですが、お子さん自身が医療的ケア児などの場合は医療保険になります。
40歳～64歳で、介護保険の要介護認定を受けていない方、または特定疾病以外の方
例えば、脳卒中の後遺症で歩行が難しい45歳の方が、要介護認定を取得していない場合、医療保険での訪問看護利用となります。
重大な疾患や急性増悪（きゅうせいぞうあく・急に症状が悪くなること）の場合
介護保険の対象者であっても、以下のような場合は医療保険に切り替わります。
「別表第7」に定める難病や末期がん、人工呼吸器を使用している方など、非常に医学的な管理が必要な状態です。
また、主治医が「急に症状が悪化したので、今は週4回や毎日の訪問が必要」と判断した場合、「特別訪問看護指示」という指示のもと、医療保険での対応となります。
介護保険と医療保険の主な違い
実際に利用する際に、どのような違いが出てくるのか、具体的に説明します。
利用回数の違い
介護保険の場合
ケアプラン（介護生活の計画書）の範囲内であれば、制限がありません。
月に4回、週に3回、毎日など、あなたとケアマネジャー、訪問看護師が相談して決めた回数を利用できます。
介護保険全体の「支給限度額」（その月に利用できる総額）との兼ね合いはありますが、訪問看護だけに回数制限があるわけではありません。
医療保険の場合
原則として週3回までという制限があります。
例外として、難病や末期がんなどの特定の疾患がある方は、毎日の訪問も可能です。
この「週3回」という制限は、医療保険の特徴であり、あなたが希望してもこれ以上の回数は利用できません。
1回の訪問時間
介護保険の場合
20分未満、30分以上1時間未満、1時間以上1時間30分未満など、細かく時間区分が決まっており、柔軟に選択できます。
短時間の定期的なチェックから、しっかりした時間をかけたケアまで、対応が可能です。
医療保険の場合
通常30分～90分程度の訪問時間が目安です。
医学的な判断や処置が必要なため、ある程度まとまった時間が必要とされています。
自己負担割合と費用
介護保険の場合
自己負担は原則1割です。
所得が高い方は2割または3割になります。
（令和3年度より、一定以上の所得がある方は2割または3割の自己負担が導入されました）
1回30分の訪問であれば、1割負担で約800～900円程度、3割負担でも2,500円前後が目安です。
月4回の訪問なら、月3,000～4,000円（1割負担）といったイメージです。
医療保険の場合
自己負担は年齢や所得に応じて1割～3割です。
基本的には医療保険と同じ仕組みですが、訪問看護独自の「加算」（緊急対応や特別な医療処置に対する追加料金）が加わることで、総額が変動します。
週1回、月4回の定期訪問なら、3割負担で月10,000～15,000円程度が一般的です。
医療処置が多い場合（人工呼吸器、栄養チューブ管理など）は、さらに高くなる可能性があります。
相談窓口の違い
介護保険の場合
ケアマネジャーが、あなたとの相談窓口になります。
訪問看護の導入、回数や内容の変更なども、ケアマネジャーを通じて行われます。
医療保険の場合
訪問看護ステーションや主治医と、あなたが直接相談することが多くなります。
ケアマネジャーがいない場合も多いため、制度の変更などは自分で確認する必要があります。
複雑な保険の切り替え：Footageはここをサポートします
「結局のところ、どちらが適用されるの？」「これから費用はどう変わる？」という疑問は、多くのご家族が抱えています。
DXツールを活用した即時確認と調整
Footageでは、事務スタッフと看護師が密接に連携し、複雑な保険適用の判断を迅速に行うことができます。
医師からの指示内容や利用者様の状態をプラットフォーム上で共有し、「介護保険から医療保険への切り替えが必要になった」という場合も、タイムラグなく主治医と調整を行います。
急激な制度変更は、ご家族の不安を招きます。
私たちは、次の訪問の前には必ず「今月から保険が切り替わります」「費用がこのように変わります」と丁寧にご説明し、ご納得いただいた上で進めます。
「制度」ではなく「あなた」に合わせた提案
複雑な制度がありますが、本当に大切なのは「目の前のあなたとご家族に何が必要か」です。
介護保険と医療保険のはざまで、「どちらにも適用されない」という矛盾した状況が生じることもあります。
そのような場合、Footageは使命感を持って「何ができるか」を考え、最適なプランを提案します。
公費負担制度の案内
難病や障害のある方は、医療費の助成制度が利用できる場合があります。
「自立支援医療」や「特定疾患助成」など、ご本人やご家族が知らない制度が多くあります。
Footageは、積極的にこれらの制度をご案内し、申請のサポートも行うことで、ご家族の経済的負担を軽減します。
保険制度を正しく理解することで得られるメリット
介護保険と医療保険の違いを理解することで、以下のようなメリットが生まれます。
あなたが「今、自分たちはどの制度を利用しているのか」を正確に把握できます。
その結果、月々の費用がどうなるか、今後費用がどう変わるか、という「先の見通し」が立つようになります。
この見通しが立つことで、「介護費用のために貯金をいくら用意すればいいか」という家計計画も立てやすくなり、経済的な不安が大きく軽減されるのです。
まとめ
介護保険と医療保険の仕組みを完璧に理解する必要はありません。
あなたが覚えておくべきは「複雑だから、プロに任せよう」ということです。
Footageは、複雑な制度の橋渡し役として、あなたとご家族が常に最適な条件で訪問看護を受けられるよう、並走します。
「保険のことが分からない」「費用がどう変わるか不安」と感じたら、まずはお気軽にご相談ください。
私たちが、制度の複雑さを分かりやすく整理し、あなたの不安を安心に変えるお手伝いをさせていただきます。
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