病院での治療を終え、地域での生活へ。この重要なフェーズで「ケアの空白」を作らないためには、病院の退院支援部門と訪問看護ステーションの高度な連携が不可欠です。多くのご家族が「退院がゴール」と考えていますが、実は退院こそが新しい生活のスタートです。
その新しい生活をスムーズに、安全に開始するためには、病院と地域が一体となった丁寧な準備が必要です。医療的な引き継ぎはもちろん、ご本人の生活環境や心理的な準備も整えなければなりません。
この記事では、円滑な退院支援を実現するためのフローと、Footage（フッテージ）が実践する退院時の連携について、詳しく解説します。

退院支援の標準的な流れ

ステップ1：スクリーニング・アセスメント

入院早期から退院後の課題を抽出します。具体的には、居住環境、家族の介護力、医療的ケアの有無などを把握し、退院後の支援体制の必要性を判断します。
例えば、独居のご高齢者であれば、誰が日々の生活をサポートするのか。複雑な医療処置が必要な場合、ご家族だけで対応できるのか。このような課題を早期に見つけることで、適切な支援計画が立てられるのです。
このプロセスで重要なのは、医学的な情報だけでなく、ご本人やご家族の「希望」「不安」「価値観」を理解することです。医学的には退院可能でも、ご家族が不安では、退院後のケアがうまくいきません。

ステップ2：訪問看護ステーションの選定

利用者・家族の希望に沿って、専門性や地域性を考慮してステーションを決定します。
ご本人の病態に合わせた専門性があるか、24時間対応が可能か、主治医との連携が円滑かなど、複数の視点から選定することが大切です。また、ご家族の「この人たちなら安心できる」という信頼感も重要な要素です。
Footageの場合は、入院中から病院との連携を始めるため、スムーズな引き継ぎが実現しやすいという特徴があります。

ステップ3：退院前カンファレンス

病院の医師・看護師、MSW（医療ソーシャルワーカー）、訪問看護師、ケアマネジャーが一堂に会し（オンライン含む）、ケア方針を統一します。
このカンファレンスは、入院中のご本人の様子、病状の経過、実施されたケアの詳細などが共有される重要な場です。また、退院後に起こりうる合併症や注意すべきポイントも、詳しく説明されます。
さらに、ご本人とご家族の「退院後の希望」も確認されます。例えば、「できれば毎日外出したい」「リハビリを頑張りたい」といった希望があれば、それに向けた支援計画が立てられるのです。

ステップ4：指示書の発行

主治医から訪問看護ステーションへ、医学的教育的な処置内容を含む「訪問看護指示書」が発行されます。
この指示書には、訪問看護の具体的な内容、頻度、重要な観察項目などが記載されます。例えば「血糖値が高い場合の対応」「咳が増えた場合の報告」など、医学的な判断基準も含まれます。
指示書は医療保険適用の条件にもなるため、正確な記載が必須です。また、退院後に状態が変わった場合は、指示書の内容も変更されることがあります。

ステップ5：退院・初日訪問

病院の看護師と訪問看護師が、病状や注意点を確実に引き継ぎ、初日の訪問を実施します。
この初日訪問は、単なる「顔合わせ」ではなく、非常に重要な臨床的な引き継ぎの時間です。病院での生活と自宅での生活では、環境が大きく異なります。その環境の中で、どのようにケアを適応させるかが、決まる大切な時間なのです。

Footageが実践する「連携の質」を高める取り組み

DXによる「情報の完全同期」

私たちは、従来の電話や紙ベースの連携に加え、DXと自律的な組織力を活かした連携を実現しています。
病院でのリハビリ風景や処置のコツを、本人や家族、病院スタッフの許可を得て動画や画像で共有します。例えば、脳卒中後のご本人が病院では階段をうまく上り下りできていたのに、自宅では怖がるということはありませんか。このような「ギャップ」を徹底的に埋めるために、動画による学習や確認が有効です。
また、リアルタイムでの情報共有により、退院直後の予期しない状況にも、即座に対応できます。「こんなことが起こっているが、どう対応すべきか」という相談が、病院の医師へすぐに伝わり、指示がすぐに返ってくるのです。

24時間365日のバックアップ体制

退院直後は夜間の不安が強まります。「こんなことで電話していいのかな」と躊躇されるご家族も多いです。
Footageは退院翌日の緊急事態にも即応できるバックアップ体制をチーム全体で構築しています。つまり、担当看護師が休みであっても、別のスタッフが同じレベルの判断と対応ができるということです。
また、BCP（業務継続計画）に基づいているため、災害時の対応も事前に検討されています。大地震が起こった場合、ご本人に何が必要か。そのような有事の際も、ご家族は心強い支援を受けられるのです。

多職種（PT/OT等）の同時アセスメント

退院前会議には、看護師だけでなく理学療法士（PT）や作業療法士（OT）も参加検討し、在宅リハビリガイドラインに基づいた住宅環境のアドバイスを早期に行います。
例えば、脳卒中後のご本人であれば、PTが麻痺側の動きの回復見通しを評価し、それに基づいた住宅改修のアドバイスをします。「この6ヶ月で回復が見込めるから、今は仮設的な改修にして、その後本格改修を検討しましょう」というような提案ができます。
このような多角的な評価により、ご本人にとって最適な環境整備が実現するのです。

「点」ではなく「線」のケアへの移行

連携は、退院時の一回限りで終わるものではありません。多くのステーションは退院後の関係性を深めていきますが、実は入院側への「フィードバック」も重要です。
私たちは退院後も定期的に病院の主治医やMSWへ病状をフィードバックし、万一の再入院時にもスムーズな情報伝達ができるよう「情報の線」を繋ぎ続けます。
例えば、「退院後3ヶ月経過したが、リハビリが順調に進み、杖なしでの移動が可能になった」といった情報は、主治医にとって貴重な情報です。その情報が医師の診療方針に反映されることもあります。
また、「予想外に状態が悪化した」「新しい症状が出た」といった情報も、すぐに医師と共有することで、早期対応が可能になるのです。

スムーズな帰宅を実現する連携の実際

実際の連携では、以下のようなやり取りが行われます：
1. 入院中の週に1回以上、病院の退院調整看護師と訪問看護スタッフが打ち合わせ
2. 退院前カンファレンスで、ご本人とご家族を交えた詳細な確認
3. 退院前に、訪問看護師がご自宅を確認し、環境整備の具体的なアドバイス
4. 退院当日、病院での最終的な情報交換と初回訪問の予定確認
5. 退院後も定期的に病院への情報フィードバック
このプロセスを丁寧に実施することで、ご本人もご家族も、安心して自宅での生活を開始できるのです。

退院時の「ケアの空白」を完全に埋める

病院から自宅へ。環境が大きく変わるこの時期に、医療的なケアの質が落ちてはいけません。また、ご家族の不安や戸惑いも、早期に解消される必要があります。
私たちは、その全てを見据えた、包括的な連携支援を実現します。退院後の最初の数週間は特に重要です。その時期に適切なサポートがあれば、その後の在宅療養もスムーズに進むのです。
いつでもお気軽にご相談ください。私たちは、ご本人とご家族の退院後の新しい生活を、全力でサポートします。

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