「週何回来てもらえばいいの？」その答えは一人ひとり異なります

精神科訪問看護の利用を考える時、多くのご家族から寄せられる質問の一つが「週に何回くらい訪問してもらえるのですか？」というものです。「統一的な回答はない」というのが、実は最も重要なポイントなのです。
訪問看護の頻度は、患者さんの症状の重さ、生活状況、治療段階、ご家族のニーズなど、多くの要因によって決まります。同じ診断名の患者さんでも、一人は週5回、別の一人は月1回というように、必要な支援の量は大きく異なるのです。
むしろ大切なのは、「今のこの人に、本当に必要な支援は何か」「どのくらいの頻度なら、その人のペースを尊重しながら、かつ医療的な安全性を保つことができるか」を、患者さん、ご家族、医療チームの三者が一緒に考え、柔軟に組み直していくということなのです。
本記事では、精神科訪問看護の頻度をどのように決めるのか、そしてFootageがどのようにして、患者さんにとって最適なプランを作成し、必要に応じて変更していくのかについて、詳しく説明します。

1．訪問看護の頻度を決める主要な要因

精神科訪問看護の頻度（週に何回訪問するのか）を決める際に、医療チームが検討する要因は、以下のようなものです。
症状の重さと危険性
統合失調症の急性期で、幻聴や妄想が強く、自傷他害のリスクが高い場合は、週5回以上の高頻度訪問が必要になることもあります。一方で、症状が安定している慢性期であれば、月1～2回の低頻度でも、維持療法としては十分な場合もあります。また、うつ病の方であっても、治療初期は週2～3回、回復が進むにつれて月1回というように、段階的に減らしていくことが一般的です。
生活機能レベルと自己管理能力
自分で食事や入浴ができ、服薬管理もできている方に対しては、低頻度訪問で構いません。しかし、生活の基本的な営みが困難で、ご家族による支援も不十分な場合は、より高頻度な訪問が必要になります。
治療段階
入院から退院直後の不安定な時期には、週3～5回といった高頻度訪問から始めることが多いです。その後、3～6ヶ月かけて、症状の安定に応じて週2回、週1回へと段階的に減らしていくというのが、典型的なプロセスです。
ご家族の状況と負担
ご家族が仕事をしており、患者さんの日中の生活管理が難しい場合は、訪問看護により日中の見守り・支援が必要になります。反対に、ご家族が常に家にいて、細かいサポートができる場合は、訪問の頻度を低めに設定することもできます。
医師の指示と医療的ニーズ
精神科医が「週3回の訪問看護が必要」と判断した場合、その医学的指示に基づいて頻度が決まります。しかし、その指示も固定的ではなく、患者さんの変化に応じて医師と相談しながら柔軟に変更されます。
患者さん本人の希望と準備性
患者さんが「週1回でいい」と希望する場合、それを尊重することも重要です。無理に高頻度の訪問を押し付けると、かえって患者さんとの信頼関係が損なわれることもあります。一方で、「もっと来てほしい」という希望があれば、可能な範囲で対応することができます。

2．入院から退院への流れにおける、頻度の変化

精神疾患により入院治療を受けた場合、その後の訪問看護の頻度は、どのようなステップで変わっていくのかを説明します。
入院直後（入院中）
入院中の患者さんに対して、退院後の生活支援について説明するため、看護師が定期的に面談を行います。「退院後、訪問看護を受けることになります」という心理的な準備が、退院後のスムーズなサービス開始につながります。
退院直後（第1段階：1～2ヶ月）：週3～5回
退院直後は、患者さんもご家族も心理的に不安定で、症状も変動しやすい時期です。この時期には、週3～5回という高頻度の訪問により、症状変化の早期発見、服薬管理の確認、生活の基盤整備などを行います。
回復期（第2段階：3～6ヶ月）：週2～3回
症状が比較的安定してきた段階では、訪問頻度を週2～3回に減らすことができます。この段階では、生活リズムの定着、簡単な日中活動の開始、ご家族関係の修復など、より質の高い支援が可能になります。
安定期（第3段階：6ヶ月以降）：週1回～月2回
症状がさらに安定し、ご家族も支援方法に慣れてきた時期には、訪問頻度をさらに減らすことができます。この段階では、月1～2回の訪問で、定期的に症状をチェックし、問題が生じていないか確認することが中心になります。
ただし、この「段階的な減少」は、あくまで一般的なモデルであり、個人差が大きいことに注意が必要です。

3．様々なシーン別の想定頻度

上記の段階を踏まえた上で、代表的な診断名・状況ごとに、想定される訪問頻度を示します。
統合失調症（急性期）：週5回～毎日
症状が不安定で、幻聴や妄想が強い急性期には、毎日か週5回の訪問が行われることもあります。医学的安全性と症状の早期軽減が最優先されます。
統合失調症（慢性期）：週1～2回
症状が比較的安定している慢性期には、週1～2回の訪問で、症状のモニタリングと服薬管理が中心になります。
うつ病（治療初期）：週2～3回
抑うつ気分が強く、自殺念慮のリスクがある初期段階では、週2～3回の高頻度訪問により、心身の変化を注視します。
うつ病（回復期）：週1回
回復が進むにつれて、週1回の訪問に減らすことができます。この段階では、生活への動機づけや、簡単な活動の実施をサポートします。
双極性障害（躁状態）：週3～5回
躁状態では、判断力の低下や衝動的な行動が増す可能性があるため、高頻度の訪問により、生活管理と安全確保が行われます。
社交不安障害や対人恐怖症：月1～2回
症状が比較的軽度で、自殺念慮や自傷のリスクが低い場合は、月1～2回の低頻度でも、定期的なフォローとサポートが可能です。
引きこもり状態：週1～2回（場合によっては週3回以上）
信頼関係の構築が重要なため、初期段階では週1～2回以上の定期訪問が必要です。その後、本人の状態に応じて、頻度を調整していきます。

4．柔軟に変更する仕組み｜「一度決めたら変わらない」ではない

重要なのは、訪問頻度は「一度決めたら変わらない」のではなく、患者さんの状態変化に応じて、柔軟に変更されるべきということです。
Footageでは、以下のような仕組みにより、訪問頻度の柔軟な調整を実現しています。
定期的なアセスメント（月1回以上）
月に1回以上、患者さんの状態をあらためて評価し、現在の頻度が適切かどうかを判断します。症状が予想以上に悪化していれば、頻度を上げる検討をします。反対に、想定以上に回復が進んでいれば、患者さんの自立を促すために、頻度を下げることもあります。
患者さん・ご家族との相談
患者さんやご家族から「もう少し来ていただきたい」「今の頻度で大丈夫です」という声があれば、それを尊重して調整します。医学的には「この頻度でいい」と判断していても、患者さんやご家族の心理的ニーズがあれば、対応することが大切です。
医師との連携
精神科医との連携により、医学的なアセスメントに基づいて頻度を決定します。もし患者さんの状態が医学的に不安定と判断されれば、医師の指示により、訪問頻度を上げることもあります。
デジタルツールによるモニタリング
患者さんが毎日の気分、睡眠、活動などを記録し、看護師がそれを確認することで、小さな変化も見逃しません。この記録が、「まだ週1回で大丈夫か」「頻度を上げる必要があるか」を判断する重要な資料となります。
緊急時の対応体制
「今週は症状が悪化したから、いつもより回数を増やしたい」といった相談があれば、可能な範囲で対応します。また、24時間の電話相談体制により、夜間や休日に緊急の相談が生じた場合も、スムーズに対応できます。

Footageが提供する、パーソナライズされたプラン

訪問看護の頻度は、「一人ひとりにとって最適な医療とサポート」の第一歩です。Footageでは、以下のようなアプローチにより、患者さんにぴったり合ったプランを作成しています。
初回相談での丁寧なアセスメント：患者さんの症状、生活状況、ご家族の状態、社会的背景など、あらゆることを聞き取り、必要とされる支援内容と頻度の仮案を作成します。
主治医との連携協議：提案した訪問頻度について、主治医の医学的意見を求め、双方の専門性に基づいた最適な計画を立てます。
患者さん・ご家族との協働：医学的に「これが必要」と判断した内容でも、患者さんやご家族の希望・懸念があれば、その声を尊重し、一緒に考え直します。
定期的な見直し（月1回以上）：計画は固定的なものではなく、患者さんの変化に応じて、毎月見直す姿勢を持っています。
緊急時の柔軟な対応：突発的な症状悪化があれば、予定を変更して訪問回数を増やすことも厭いません。

「最適な頻度」をともに探る

訪問看護の「正解」は、医学的な教科書には書かれていません。その答えは、患者さん一人ひとりの中にあり、ご家族の事情の中にあり、そしてその人がその時に必要とする医療の中にあるのです。
「あなたの場合は、週に何回がいいと思いますか？」その問いに、Footageは患者さんやご家族と一緒に答えを探します。医学的な知識と、患者さんを理解する姿勢を持って、「今、この人に必要な支援は何か」を、柔軟に、丁寧に考える—それが、私たちの訪問看護の基本姿勢なのです。
今、訪問看護の利用を検討しているなら、ぜひ一度Footageに相談してください。「どの程度の頻度が必要なのか」「どのようなプランが自分たちに合っているのか」その問いに、専門家として、また患者さんやご家族の立場に寄り添った相談者として、一緒に答えを探します。

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